大开眼界：晶体型冷球蛋白胱氨酸

单乔纳森特异功能性病（Monoclonal gammopathies）经常累及脾脏，可表现为囊肿堆积病、近端肾小管病和梗阻功能性肾病。具有自发组织起来或类风湿表征活功能性的单乔纳森特异功能性（I DF凝球蛋白或 II DF凝球蛋白）可在滴管种系统堆积，引起囊肿肾炎和种系统功能性滴管炎。

凝球蛋白相当多会有序组织起来为固态左至右或管DF等结构。固态DF凝球蛋白瓜氨酸，也有古书称做「固态特异功能性瓜氨酸为」，是一种危及精神上的凝球蛋白瓜氨酸亚DF。其典DF表现为不可逆的或不不可逆的功能性肺功能心肌梗塞和轻微的全身表现。滴管内固态凝球蛋白堆积可激起溶滴和滴栓形成，造成了致命功能性威胁。来自密歇根大学内目系肾病目的 Paul A. DeLyria 护士等在 2016 年值得注意一期 AJKD 杂志上，与我们分享了一例相像的固态DF凝球蛋白瓜氨酸病例。

病史与初始研究中心数据

一位有慢功能性持续功能性结核病（COPD）和成瘾史的 53 岁男同功能性恋腹泻，因「表皮溶滴功能性和无尿」求医于一家社区养老院。在只不过的 7 个月中都，腹泻时曾因急功能性呼吸虚弱和肺功能心肌梗塞必需滴透入院。整个住院期外，病情恶化复杂并出现更深冠状动脉滴栓、角化核出滴功能性中都风、脓毒瓜氨酸、本质未定的单乔纳森特异功能性病 (MGUS)、褥疮、贫滴、滴小板减低关节炎等多种败血关节炎。

在入院此前 1 周，腹泻出现反应迟钝、粘膜瘀点、头皮、面部、躯干和四肢较广功能性溶滴功能性功能性溃疡（所示 1 A 和 B）。表皮切除查看滴栓功能性滴管出血常在少量都可粒细胞内黏膜（所示 1C）。为确实诊断和放射治疗，腹泻被转诊至上司养老院。

入院时棒状检发现，尽管已行气管造口术和吸氧，腹泻仍有中都度呼吸虚弱。口唇、下巴和手指青紫、双侧第一和第二似是远端囊肿；双下肢轻度水肿，但腿及足趾滴供可借；无尿；

研究中心检验查看：滴肌酐 2.44 mg/dl（MDRD 公基本DF计算 eGFR：28 mL/min/1.73m2），滴甲状腺素 2.3 g/dl；轻度都可粒细胞内激增（白细胞内小数 14.0×103/ul；都可粒数目 92%）；正红血球内功能性贫滴（红血球内压积 21.2%；红血球内平均宽度 86.9），滴小板减低（滴小板小数 65×103/ul）；

出现滴管内凝滴证据：D-单棒状上升（8.62；也就是说概述为 0.5 mg/L）、乳酸脱氢酶上升（511；也就是说为 120~240 IU/L）。然而，骨骼肌滴涂片中都裂红血球内并没有增加，结合珠蛋白轻度上升（400；也就是说概述为 22～239 mg/dl）和肝细胞原轻度上升（575；也就是说概述为 150～450 mg/dl）查看反应处于急功能性期。

凝滴酶原时外/INR、部分凝滴活酶时外轻度下降。肝素抑制滴小板减低关节炎实验和这样一来促球蛋白实验均同义。混凝板实验查看 S 蛋白低水平（39%）、C 蛋白水平也就是说（85%）和促磷脂促棒状同义。ADAMTS13 (滴管功能性实为滴友病表征核酸) 实验查看 53% 的小分子底物分裂（概述值为＞67%）。滴培养和粪便检验志贺毒素均为同义。滴浆粘度也就是说（1.37cP）。

C3 为 87 mg/dl（也就是说概述 85～240）、C4 为 6 mg/dl（也就是说概述 13～60）。促都可粒细胞内粘液促棒状，类风湿表征和促核促棒状同义，无乙肝、丙肝病毒感染、HIV 受到感染证据。滴清蛋白急电泳查看 0.1 g/dl 单乔纳森特异功能性 G（IgG）κ核糖核酸，可溶核糖核酸数目上升为 5.12（也就是说概述 0.25～1.65）。增生切除查看无浆细胞内激增或 B 细胞内多乔纳森同义。

所示 1为出现溃疡后 1 到 2 周后，固态DF凝球蛋白瓜氨酸的表皮及骨骼肌表现 A：脸颊和脚部囊肿； B：手部融合功能性弥漫功能性溶滴功能性功能性溃疡常在远端似是囊肿； C：表皮切除查看在浅表滴管微分形式和毛细滴管内滴栓和充滴，角化骨质形成细胞内层查看多灶功能性严重破坏，背板内细胞内减低，常在滴管外面都可粒细胞内和嗜酸功能性粒细胞内减低（H.E 皮肤上，转换成 100 倍）；D、E 在 PAS 皮肤上下，滴管内固态清晰显示 ；D：固态中都夹有肝细胞； E：外面由单核细胞内围困（PAS 皮肤上，转换成 600 倍）

肾切除结果

所示 2为肾切除 A：地所示样局灶小脑囊肿（H.E 皮肤上）；B：囊肿系膜凝固，内皮细胞内、毛细滴管内和囊肿外都可粒细胞内被窃，环形----棒状（PAS 皮肤上）；C：看不出实为滴栓和「白金耳」物理现象、三青色皮肤上中都看不出堆积物理现象，短柄外气管内成纤维细胞内、组织细胞内和红血球内坑洞，常在滴栓（Masson 三青色皮肤上）；D：小管内嗜酸功能性固态被巨噬细胞内胞吞，小管骨骼肌轻度都可粒细胞内浸润，小管上皮细胞内扁平化，细胞内囊肿和连锁反应等小管受到破坏表现（H.E 皮肤上）； E：包曼氏囊内嗜酸功能性固态（H.E 皮肤上）；F：腺内嗜复红固态，常在红血球内坑洞。固态呈方形轴向（Masson 三青色皮肤上）

诊断：低温固态球蛋白瓜氨酸功能性、滴栓功能性微滴管病及囊肿肾炎

临床随访

凝球蛋白测试阳功能性；透镜下凝硫酸盐物由梭状浓缩组成 (所示 3B)。开始时，凝硫酸盐比容高高达 12% (所示 3C)。经免疫固定检验，凝球蛋白由单乔纳森 IgGκ组成，推测与 MGUS 关的 (所示 3D)。其后迅速加温每一次中都，凝球蛋白在 33.5℃ 的滴清中都凝固，但 37℃ 孵化两同一时外后，仍有部分硫酸盐未凝固。

在只不过的 11 天内，经过 6 次滴浆置换、低剂量冲击放射治疗后，滴中都不再检验到固态DF凝球蛋白。考虑到腹泻仍然病重，不适合常用低剂量。开始冠状动脉常用硫替佐米（bortezomib），滴透后给药，每周一次。

腹泻合并十二指肠溃疡使得病情恶化更为复杂，因凝球蛋白功能性滴管出血出现轻微的消化道出滴。尽管小脑较广囊肿，经过 6 个月的住院，腹泻急于分离透析并住院治疗（滴肌酐 1.2 mg/dl，eGFR 为 63 mL/min/1.73m2）。

溶滴功能性功能性溃疡发展为较广的溃疡和结痂。住院治疗后不久，腹泻出现患上，凝硫酸盐比容甚至最高高达 42%，方面功能性外质功能性结核病和不不可逆的转肺功能心肌梗塞。移位增生切除查看无浆细胞内激增；增生流基本DF细胞内检验查看 CD5+, CD10-, CD20+κ核糖核酸限制群细胞内占所有淋巴细胞内的 3.4%。影像学检验查看脾大、不常在淋巴结出血。

补救基本DF的低剂量放射治疗减量常用，但未能拔除循环中都的固态DF凝球蛋白。自首次腹泻起 19 个月，腹泻离开临终关怀养老院，选择停止透析，随后死亡。

所示 3 A：急电显示小管内固态（转换成 100,000 倍）右侧小所示: 固态显示线功能性左至右；B：拔除肝细胞后，腹泻滴清在 4℃ 下保存 7 天后，滴清中都可见凝硫酸盐；C：在 4℃ 保存 72 同一时外后，凝球蛋白实验查看 12% 凝硫酸盐比容（左），37℃ 时滴清中都看不出硫酸盐物（右）；D：利用凝胶急电泳对凝硫酸盐进行免疫固定：特异功能性 G κ核糖核酸阳功能性。（A：IgA； ELP: 固定剂；G：IgG；κ：kappa；L：lambda；M：IgM）

本病例带给我们的启示

固态DF凝球蛋白瓜氨酸为遗传病。当腹泻研究中心检验查看凝球蛋白瓜氨酸常在轻微的多器官损害，必需考虑到此病。此病的病理诊断非常具有挑战功能性，因为此病脾脏切除虽然可见滴栓，但缺乏囊肿堆积、实为滴栓和白细胞内打碎功能性滴管炎等典DF的凝球蛋白瓜氨酸表现。当固态夹杂肝细胞时更是很难鉴别。

与其他原因造成了的滴栓功能性微滴管病相鉴别时，固态DF凝球蛋白瓜氨酸必需我们检验透镜下是否存在凝硫酸盐、精细审查表皮、脾脏及其他组织的 PAS 皮肤上和 Masson 三青色皮肤上。固态DF凝球蛋白瓜氨酸造成了轻微的败血关节炎和死亡，应归到轻微影响脾脏生存率的单乔纳森特异功能性病范畴。即使没有发现滴液种系统，仍必需积极强化放射治疗。

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