举出本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 机机内人医专攻影像 Ivor Lewis 胃肺癌破除奥义的广泛应用. 中都国颈心肺部牙医病症杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080
中都国是世界上胃肺癌发病率最高的邻近地区之一[1]。牙医截肢是迄今为止疗通则胃肺癌的最主要行为，也是多专攻科区域性疗通则的典范[2]。现代免费截肢创伤大，围截肢期肾衰竭终于发病率高，奥义后恢复短时间高共约[3]。近十年，腔镜医专攻影像胃肺癌破除奥义在病症逐渐给与广泛应用。相比之下于现代免费截肢，腔镜胃肺癌破除奥义在降低截肢创伤，减少奥义后眼部及肾衰竭，拉高共约住院治疗短时间等之外具备优势[4]。然而腔镜胃肺癌截肢操控相比之下有用，专攻习曲线高共约[5]，尤其对于迄今为止国内广泛应用多达的胃肺癌两切朝天颈内可信奥义（Ivor Lewis）这一截肢形式而言，腔镜截肢的二维视野、高共约直钢制机内械以及主刀并不需要倚赖合只用者控制特写镜后头等上都给脊柱内腹腔胃可信及肾脏病症清除等操控带来不方便[6]。
达芬纳机机内人的系统只用为另行一代的医专攻影像截肢的系统，具备 10～15 倍放大的三维立体奥义野、7 个自由活动度的肘以及可和安高截肢数值的痉挛屏蔽的系统。2003 年机机内人首次被用于胃肺癌的截肢疗通则[7]。迄今为止国内外仍只能有少量的机机内人除此以外胃肺癌破除奥义的引述[8-9]。我科自 2015 年 5 翌年卓有成效机机内人除此以外 Ivor Lewis 奥义，现论述截肢步骤及。
1 文献资料与步骤
1.1 病症文献资料和分组
回顾性分析上海交通大专攻该大专攻附设瑞金医院颈牙医 2015 年 5 翌年至 2018 年 4 翌年行达芬纳机机内人除此以外 Ivor Lewis 胃肺癌破除奥义病患的病症文献资料。确立规格：（1）所有病患奥义当年外行针灸及病症体检肺肺癌为胃中都下段恶性；（2）奥义当年病症有的系统审核病灶区域内牙医截肢可显然截肢，cT3~4 和/或 N+病患在病患及死者知情允诺当年和安下行另行除此以外疗通则；（3）所有病患及死者奥义当年外被告知机机内人截肢方案特点及支出并允诺接纳截肢。也就是说规格：（1）奥义当年体检审核存在高危截肢风险或无通则低剂量截肢者；（2）既往因腹腔良恶性病症行腹腔大部截肢奥义及右颈截肢史病患；（3）奥义当年体检也就是说躯干病症移往。
根据以上确立及也就是说规格，分别为 70 亦然病患确立分析，其中都男 54 亦然、女 16 亦然，平外年龄（62.0±7.6）岁。中都颈段胃 29 亦然，下颈段 41 亦然。2 亦然 cT3N2 病患允诺并接纳另行除此以外放化疗后终于审核有的系统，降期至 ycT2N0~1，最终接纳截肢疗通则。40 亦然病患有别于腹腔胃颈内可信机内可信奥义，30 亦然病患有别于腹腔胃双层织布可信。病患病症文献资料见表 1。
1.2 截肢步骤
所有截肢外由同一截肢团队在同一机机内人截肢操控的系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下未完成。截肢由躯干和背部操控两大部分未完成。
躯干操控：病患拒绝接纳肾脏吸入比如说，双腔气管心脏双肺支架，得用膀胱截石位，后头高脚低。躯干切朝天有别于五中空通则（图 1a）。脐中空下缘 2 cm 内含气腹针，构建人工气腹，保持至 12～15 mm Hg 后内含 12 mm trocar 来只用观察中空；30 度特写镜后头仰视下任左、右流苏第一线裂后头下 2 cm 技奥义开发水平分别内含 8 mm trocar 只用为 1、3 号机壳肩操控中空，右侧边骨中都线脐中空上 1 cm 技奥义开发水平内含 8 mm trocar 只用为 2 号机壳肩操控中空；任右边边骨中都线脐中空上 1 cm 技奥义开发水平内含 12 mm trocar 只用为除此以外操控中空。机机内人操控肩自后头侧转到经截肢床下方联接，1 号肩联接超声波刀，2 号肩联接功能性电凝钩，3 号肩联接 CADIERE 钩。合只用者北站在病患两腿间除此以外截肢，经除此以外中空透过牵拉、钩夹、吸引和操控线段切削机内等操控。躯干操控首先以白皮线和 Hem-o-lock V 型变速箱肝脏，推入小网膜，沿肝腹腔韧带侧截肢小网膜直至贲门左边，将腹腔向任左上方和安起，沿肝总血管壁、腹腔任左血管壁及脾血管壁完备清除病症，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或用到腔内切削伸高共约机内离断腹腔任左肺部。其会腹腔后外侧及腹腔底，显露脾脏，附近理形式腹腔短肺部。沿距腹腔网膜肺部后头 2 cm 附近推入大网膜，向后头侧切断腹腔结肠韧带、腹腔网膜任左肺部直至已附近理形式腹腔短肺部附近挺进，并终于其会至贲门任右边，推入两端膈肌脚，其会胃下段，与左边脊柱相通。显然其会腹腔之后，沿腹腔小弯侧用切削伸高共约机内制只用者尾端腹腔至腹腔底，尾端腹腔跨度共约 4 cm。胃贲门残端与尾端腹腔用肩浮动。胃下段纱带浮动并送入左边脊柱。距屈氏韧带 30 cm 附近来只用空肠穿刺造瘘。
脊柱操控：病患得用任右边卧位，当年倾 45 度，任右边单肺支架。背部切朝天有别于六中空通则 (图 1b)：右流苏第一线第 5 裂间内含 12 mm trocar 只用为观察中空，构建人工气颈，保持 8 mm Hg，第 3 裂间流苏第一线、第 7 裂间流苏后线及第 8 裂间侧边线分别内含 8 mm trocar 只用为 1、2、3 号机壳肩操控中空；第 6、第 8 裂流苏第一线内含 12 mm trocar 只用除此以外操控中空。机壳肩自背侧转到，1 号肩联接电钩或马里兰钩，2 号肩、3 号肩及除此以外中空联接控制器与躯干操控值得注意。合只用者北站在病患腹侧除此以外截肢。推入上肾脏小囊，清除右喉回脊髓河边病症及脂肪组织。分离并用到切削伸高共约机内切断纳肾脏后头。向下其会胃，清除隆突下、铰主静脉河边及胃河边病症。与躯干相接，牵拉纱条变速箱胃，清除任左喉回脊髓河边病症，更进一步其会胃至颈顶。肾脏翻修根据可信步骤的不同划分可信机内通则和织布可信通则。可信机内可信形式（图 2）：距上缘 5 cm 附近以电剪离断桡骨胃。将第 7 裂间除此以外中空扩大至 3 cm，内含切朝天保护套，放到发现地，送奥义中都冰病症体检切缘情况。胃桡骨内含可信机内石城三脚座，机壳肩除此以外下来只用白皮后背浮动石城三脚座。上和安尾端腹腔并除此以外外侧推入，合只用者从除此以外中空内含尾端可信机内，从尾端腹腔当年外侧内含并经后外侧北站起，在合只用者及机壳肩定位下对合可信机内及石城三脚座，行胃桡骨与腹腔后外侧端侧可信，线段切削伸高共约机内关停尾端腹腔残端。织布可信形式（图 3）：有别于机机内人除此以外胃腹腔双层织布可信。首先在上缘 5 cm 附近用到线段切削关停机内切断伸高共约桡骨胃，移除发现地。以 3–0 刚毛线将胃后外侧肌层与腹腔后外侧浆肌层翌年份后背，用到电剪将胃残端剪断，同时打羊肉后外侧，用到 3–0 薇乔线将胃后外侧粘膜层与腹腔后外侧粘膜层间断后背，未完成可信朝天后外侧双层可信。用到 3–0 刚毛线分两层分别翌年份后背腹腔和胃粘膜层和浆肌层，双层可信当年外侧，可信朝天以大网膜延展。脊柱漂白并更进一步止血后，待命机壳肩。脊柱内含 28# 脊柱引流管一根自除此以外中空北站起，可信朝天河边内含 10# Jackson-Pratt 管自 3 号肩 trocar 中空北站起。
1.3 围奥义期观察举例来说
（1） 围奥义期短期病症：截肢短时间、奥义中都出血量、中都转开颈开腹比率、奥义后院外及 30 d 内被害率、肾衰竭终于发病率、奥义后住院治疗短时间。奥义后肾衰竭最主要可信朝天瘘、肺部肾衰竭、心肺部肾衰竭、喉回脊髓损伤、乳糜颈以及切朝天细菌感染等。（2）专攻举例来说：发现地较小、R0 截肢率、总病症及背部、躯干和铰喉回脊髓河边病症清除数、病症有的系统（有别于第8版 UICC-AJCC 胃肺癌有的系统指南[10]）。
2 结果
2.1 围奥义期短期病症
70 亦然病患外顺利未完成机机内人除此以外 Ivor Lewis 奥义，平外截肢短时间（308.7±60.6）min，平外出血量（190.0±95.1）ml。分别为 2 亦然病患背部截肢中都转免费（1 亦然奥义中都恶性心房颤动；另 1 亦然脊柱严重粘连）。全组无院外及奥义后 30 d 被害病亦然。24 亦然（34.3%）病患终于发生奥义后肾衰竭，其中都可信朝天瘘 6 亦然（8.6%），肺部肾衰竭 7 亦然（10.0%），喉回脊髓损伤 6 亦然（8.6%），乳糜颈 1 亦然（1.4%），心肺部肾衰竭 5 亦然（7.1%），切朝天细菌感染 1 亦然（1.4%）。奥义后中都位住院治疗短时间 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。
2.2 专攻举例来说
奥义后病症和安示 70 亦然病患中都 67 亦然（95.7%）为表皮巨噬细胞肺癌（鳞肺癌），另外有 2 亦然（2.9%）腺鳞肺癌，1 亦然（1.4%）鳞肺癌伴有脊髓生理成分。平外较小为（3.2±1.5） cm，所有截肢外为 R0 截肢。2 亦然奥义当年接纳另行除此以外放化疗病患，其中都 1 亦然奥义后病症显然缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 亦然奥义后病症有的系统为 ypT2N1。奥义后病症 0 期 4 亦然，Ⅰ期 15 亦然，Ⅱ期 28 亦然，Ⅲ期 21 亦然及Ⅳ期 2 亦然。总病症清除数为（19.3±8.7）枚，其中都躯干（8.9±6.6）枚，背部（10.1±5.6）枚，任左喉回脊髓河边病症平外清除（1.5±2.2）枚，右喉回脊髓河边病症平外清除（1.4±1.6）枚（表 3）。
3 发表意见
自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次引述了达芬纳机机内人在胃肺癌截肢中都的广泛应用以来，国内外主要卓有成效了最主要胃肺癌三切朝天躯干可信奥义（McKeown[11-12]）、经胃裂中空胃截肢奥义[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种机机内人除此以外胃肺癌截肢形式，且引述多见当年两种奥义式。机机内人除此以外 Ivor Lewis 奥义因并不需要透过颈内腹腔胃可信等相比之下有用操控，迄今为止卓有成效较少。经胃裂中空胃肺癌截肢奥义操控相比之下更容易，但存在肾脏病症清除不再一等上都[17]。而 McKeown 奥义与 Ivor Lewis 奥义相比，奥义中都喉回脊髓损伤及奥义后可信朝天瘘终于发病率更高[18-19]。我科于 2015 年 5 翌年起，在熟练未完成腔镜胃肺癌 Ivor Lewis 奥义典范上卓有成效达芬纳机机内人除此以外胃肺癌 Ivor Lewis 奥义。
颈针灸构建联系胃肺癌破除奥义广泛应用较较早，迄今为止病症广泛应用较为成熟。Noble 等[20]引述了 53 亦然全腔镜胃肺癌 Ivor Lewis 奥义的基础性分析，主要奥义后肾衰竭终于发病率为 24.5%，可信朝天瘘终于发病率 9%。我中都心样本推测[21]，29 亦然全腔镜胃肺癌 Ivor Lewis 奥义的病亦然中都，肾衰竭终于发病率为 12.2%，可信朝天瘘终于发病率为 3.4%。与全腔镜胃肺癌 Ivor Lewis 奥义相比，机机内人除此以外 Ivor Lewis 奥义未广泛卓有成效，迄今为止只能少量分析对两者围奥义期透过了对比。Park 等[22]分析报告了 62 亦然机机内人除此以外胃肺癌破除奥义（6 亦然 Ivor Lewis 和 56 亦然 McKeown）及 43 亦然腔镜除此以外胃肺癌破除奥义（8 亦然 Ivor Lewis 和 35 亦然 McKeown）的对比分析，两种截肢形式在截肢短时间，肾衰竭终于发病率等之外外无显著关联。
迄今为止关于机机内人除此以外 Ivor Lewis 奥义颈内可信步骤有多种，各种可信步骤的仍存质疑。Hodari 等[15]分析报告了 54 亦然有别于后外侧可信机内可信+当年外侧织布可信形式透过肾脏翻修的病亦然，平外截肢短时间 362 min，可信朝天瘘终于发病率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次引述了机机内人除此以外颈内尾端可信机内可信技奥义开发，奥义后主要肾衰竭终于发病率 24%，可信朝天瘘终于发病率为 14%。其团队在在引述了 100 亦然用到此项技奥义开发未完成的机机内人除此以外 Ivor Lewis 截肢，该项引述是截至迄今为止小得多病亦然的引述，调查结果平外截肢短时间由 447 min 拉高共约至 357 min，可信朝天瘘终于发病率也降低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次引述了 16 亦然有别于双层织布可信技奥义开发的机机内人除此以外 Ivor Lewis 奥义，中都位截肢短时间 6.1 h，总肾衰竭终于发病率只能 6.3%，并且无可信朝天瘘终于发生。
我科在机机内人胃肺癌截肢卓有成效初，相结合腔镜截肢颈内可信经验[20]，基本上用到可信机内可信技奥义开发。在机机内人除此以外可信的过程中都并不需要合只用者调整可信机内角度以及掌握牵拉尾端腹腔的方向与力度，与主刀医生操控机壳肩都由定位未完成可信机内对合，对合只用者定位要求极低。此外因机壳肩遮挡及在空旷的脊柱空间内操控，增加了可信的重复性。在逐步卓有成效多种机机内人背部截肢最主要胃肺癌破除奥义、肺叶截肢奥义、肺段截肢奥义及有用肺袖锥形截肢等截肢过程中都，我们发现机机内人截肢的系统在深部空旷区域透过后背、打结及各种精细操控时具备优势，并积累了大量的经验。我们从第 37 亦然 Ivor Lewis 截肢开始卓有成效机机内人双层织布可信奥义，并不断改进可信技奥义开发，用到刚毛线翌年份后背等技奥义开发，在确保可信效用的同时拉高共约可信短时间，得用得了令人满意的效用。
病症清除与胃肺癌结节病关的，是胃肺癌破除奥义中都另一关键步骤[25]。喉回脊髓河边病症是胃鳞肺癌最类似的移往区域[26]。现代腔镜胃肺癌破除奥义在清除上肾脏病症过程中都，高共约直钢制机内械因受平坦裂间隙等受到影响活动度局限，增加了操控重复性。另外还受到二维截肢视野及倚赖合只用者扶镜等受到影响。机机内人的系统的多角度肘机壳肩以及屏蔽痉挛等特点使得肾脏病症清除具备优势。Park 等[22]卓有成效的分析推测，达芬纳胃肺癌破除奥义在病症清除之外尤其是对于上肾脏区域优于现代脊柱镜截肢。在在，Chao 等[27]比如说引述了与现代腔镜截肢相比较机机内人胃肺癌破除奥义任左喉回脊髓河边病症清除比例更多。上海颈科医院李志刚等[28]卓有成效的一项机机内人对比颈针灸构建联系胃肺癌破除奥义，结果比如说推测机机内人截肢在铰喉回脊髓河边病症清除之外更有优势。我们本次的分析结果也推测机机内人胃肺癌 Ivor Lewis 可清除能够比例的肾脏及铰喉回脊髓河边病症。
本项分析引述了机机内人除此以外 Ivor Lewis 奥义的两种颈内可信步骤及短期病症。分析荡然无存一定的上都。第一，本分析属于回顾性性质，且入组比例局限，不也就是说存在一定的偏倚。第二，由于迄今为止达芬纳机机内人截肢支出极低，本分析中都确立的对象外为探究并允诺实施机机内人截肢病患，也有可能引发一定偏倚。此外，因随访短时间较短，高共约时间求生情况未在本分析中都引述。我科迄今为止正在透过一项关于机机内人除此以外 Ivor Lewis 短期病症及高共约时间求生率的基础性病症分析（NCT03140189），会在有朝一日和安供证据等级更高的病症样本。
综上所述，机机内人除此以外 Ivor Lewis 奥义安全和、可行并可达到破除的效用，拿到令人满意的病症。
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